平成　　年　　月　　日　

　足寄町長　　氏　　　　名　　　様

住所　　　　　　　　　　
請負者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

 工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　上記建設工事に係る現場代理人等を次のとおり定めたので通知します。	
	区　　　　　　　分	氏　　　　　　　名	備　　　　　　　考		
	現　場　代　理　人				

					

					

	

　注　１　「区分」欄は、現場代理人、主任技術者、監理技術者、専門技術者の別を記載し、かつ、専門技術者の場合は工事種別を括弧書きすること。
　　　２　主任技術者等の資格内容及び専任、兼任の別を「備考」欄に記載すること。
　　　３　この通知書には、現場代理人等の経歴書（第19号様式）を添付すること。