平成　　年　　月　　日　

　足寄町長　　氏　　　　名　　　様

工事監督員　（職　氏　名）　　

　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　上記建設工事に係る次の工事関係者は、その職務の執行上又は工事の施工若しくは管理上著しく不適当と認められますので、必要な措置をとるべきことを請求されるよう上申します。	
	措置請求をする工事関係者の契約上の地位及び氏名			
	必要な措置の内容			
	措置請求をする理由			

　注　１　工事監督員が２名以上いる場合は、工事監督員全員の連名で提出すること。
　　　２　「措置請求をする工事関係者の契約上の地位及び氏名」欄には、下請負人、現場代理人、主任技術者、監理技術者、専門技術者（工事種別）、労働者（職種）の別及びその氏名を記載すること。
　　　３　「措置請求をする理由」欄は、できるだけ詳細に記載すること。