№　　　　　　　　　　　　 	
	品名		品質・規格		呼称		設計数量			
	搬入	年月日	搬入数量	検査結果数量	合計数量
累計	差引
未搬入数量	立会人認め印	請負者に対する指示
事　　　　　　　項	摘　　　要		
				合格	不合格							

														

														

														

	

　注　１　「検査結果数量」欄には、搬入数量に対する合格、不合格の数量を記入すること。
　　　２　「差引未搬入数量」欄には、設計数量から合格数量の累計を控除した数量を記入すること。
　　　３　この様式は、搬入年月日ごとに作成するように改めても差し支えない。