支給材料（貸与品）かし発見通知書

平成　　年　　月　　日　

　足寄町長　　氏　　　　名　　　様

住所　　　　　　　　　　
請負者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　上記建設工事に関し平成　　年　　月　　日引き渡しを受けた支給材料（貸与品）について、次のとおりかしがあり（設計図書と異なり）、使用に適当でないと認められるので通知します。	
	支　給　材　料　又　は　貸　与　品	かしの内容又は設計図書と
異なる点　　　　　　　　		
	名称	規格・性能	単位	数量			

　注　「かしの内容又は設計図書と異なる点」欄は、できるだけ詳細に記載すること。