工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記建設工事に係る現場不符号等に関し、平成　　年　　月　　日調査の結果、次のとおり確認した。
　　平成　　年　　月　　日
工事監督員　　（　職　氏　名　）　　　
現場代理人　　（　氏　　　名　）　　　
１　不符号等の内容
２　措置に関する意見	
注　１　不符号等の内容は、できるだけ詳細に記載すること。
２　措置に関する意見で、工事監督員と現場代理人とが一致しないものがあるときは、双方の意見（だれの意見であるかを明らかにすること。）を併記すること。
３　この確認書に別紙を添付した場合は、工事監督員及び現場代理人は、そのつづり目に割り印を押印すること。