平成　　年　　月　　日　
　足寄町長　　氏　　　　名　　　様
工事監督員　　（　職　氏　名　）　　　
　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記建設工事について、平成　　年　　月　　日現場代理人から現場不符号等の旨通知があったので、平成　　年　　月　　日現場代理人立会いの下に調査を行った結果、別紙現場不符合等確認書のとおり確認したので報告します。	
注　この報告書には、現場不符号等確認書その他必要に応じ図面等を添付すること。