平成　　年　　月　　日　
足寄町長　　氏　　　　名　　　様
工事監督員　　（　職　氏　名　）　　　
　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記建設工事について、次のとおり設計変更を要するものと認められますので、関係図書を添えて上申します。	
	請負者			
	現工期	着工　平成　　年　　月　　日

完成　平成　　年　　月　　日	設計変更による工期

変更の必要性	　　　　　延長
有（約　日　　）・　無
　　　　　短縮		
	設計変更

の概要		設計変更による工事

の一時中止の要否			
	理由			
	その他
必要
事項			
	
注　１　この上申書には、必要に応じ設計図書を添付すること。
２　設計変更を必要とする理由については、できるだけ詳細に記載すること。