（記号）第　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　
　（請負者）　　　　　様
足寄町長　　氏　　　　名　　　

　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記建設工事について、別紙設計図書のとおり設計変更をするので通知します。
なお、この設計変更に伴い、請負代金額及び工期を次のとおり変更したいので、承諾の上は速やかに承諾書を提出してください。
記
１　請負代金額の変更
(１)　　　　　　　　金　　　　　　　円
　　　　（うち消費税及び地方消費税の額　金　　　　　　　円）
(２)　変更後の請負代金額　　　　　　　金　　　　　　　円
　　　　（うち消費税及び地方消費税の額　金　　　　　　　円）
２　工　　　　　　期
(１)　現　 工 　期　　　着工　平成　　年　　月　　日
完成　平成　　年　　月　　日
(２)　変更後の工期　　　完成　平成　　年　　月　　日
３　　　　　　　平成　　年　　月　　日
４　そ　　 の 　　他	
注　１　この通知書には、設計変更に係る設計図書を添付すること。
２　「（うち消費税及び地方消費税の額　金　　　　円）」は、請負者が消費税及び地方消費税の課税事業者である場合に記載すること。
３　契約保証金等を変更する場合は、「その他」欄に記載すること。