収入

印紙	　　　　	
平成　　年　　月　　日　
　足寄町長　　氏　　　　名　　　様
住所　　　　　　　　　　
請負者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
平成　　年　　月　　日付け（記号）第　　号で通知のありました上記建設工事の（　　　　）について、承諾します。	
注　（　　　）内は、「跡請保証」、「設計変更」、「工期の変更」、「工事の一時中止」等を記入すること。