平成　　年　　月　　日　
　足寄町長　　氏　　　　名　　　様
工事監督員　　（　職　氏　名　）　　　
　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記建設工事について、次のとおりその施工を一時中止する必要があると認められますので、上申します。	
	請負者			
	工事の一時中止を必要

とする範囲及び理由			
	工事の一時中止を必要

とする期間			
	その他必要事項			
	
注　１　工事の一時中止を必要とする範囲及び期間は、具体的に記載すること。
２　工事の一時中止を必要とする理由は、できるだけ詳細に記載すること。