（記号）第　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　

　（請負者）　　　　　様

足寄町長　氏　　　　名　　

　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記建設工事の施工を次のとおり一時中止するので通知します。
　なお、この一時中止に伴い、工期を次のとおり変更したいので承諾の上は、速やかに承諾書を提出してください。

記

１　　　　平成　　年　　月　　日から

　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日まで

２　一時中止の範囲

３　一時中止の理由

４　現　　工　　期　　　着工　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　完成　平成　　年　　月　　日

５　　　　完成　平成　　年　　月　　日

６　　　　　　　平成　　年　　月　　日	

　注　不要の文字は抹消して使用すること。