平成　　年　　月　　日　

　足寄町長　　氏　　　　名　　　様

住所　　　　　　　　　　
請負者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記建設工事について、次のとおり工期の延長を請求します。

記

１　現在のでき形　　　　　　　　％

２　　　　着工　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　完成　平成　　年　　月　　日

３　延長希望日数　　　　　　　日間

４　理　　　　由	

　注　この請求書には、工期延長を請求する理由を証明する関係期間の証明書を添付すること。