（（記号）第　　　　　号）
平成　　年　　月　　日　
　足寄町長　　氏　　　　名　　　様
　（請負者）
住所　　　　　　　　　　
請負者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
（足寄町長　氏　　　　名　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　工　　期　　着工　平成　　年　　月　　日・完成　平成　　年　　月　　日
　賃金水準又は物価水準の変動により上記建設工事に係る請負代金額が不適当となったと認められますので、その変更を請求します。