（記号）第　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　
　（請負者）　　　　　様
足寄町長　氏　　　　名　　

　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記建設工事に係る請負代金額を次のとおり変更したいので、承諾の上は承諾書を提出してください。
１　請負代金額の変更
　(１)　　　　　　　　金　　　　　　円
　　　　（うち消費税及び地方消費税の額　金　　　　　　円）
　(２)　変更後の請負代金額　　　　　　　金　　　　　　円
　　　　（うち消費税及び地方消費税の額　金　　　　　　円）
２　
３　　　　　　　平成　　年　　月　　日
４　	
　注　１　増（減）の理由は、できるだけ詳細に記載すること。
　　　２　「（うち消費税及び地方消費税の額　金　　　　円）」は、請負者が消費税及び地方消費税の課税事業者である場合に記載すること。
　　　３　契約保証金等を変更する場合は、「その他」欄に記載すること。