平成　　年　　月　　日　
　足寄町長　　氏　　　　名　　　様
工事監督員　　　
　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記建設工事に関し次のとおり損害が発生したので、報告します。	
	請負者			
	損害発生日時	　平成　　年　　月　　日　　時　　分		
	損害概算額	　　金　　　　　　　　円		
	損害発生の原因			
	損害の内容			
	平常の管理状況			
	工事監督員としての意見			
	その他参考事項			
	
　注　１　損害概算額を記載するほか必要がある場合は、その内訳を別紙として添付すること。
　　　２　「損害発生の原因」及び「損害の内容」欄については、できるだけ詳細に記載すること。
　　　３　損害が第三者に係るものであるときは、当該第三者の住所及び氏名を「その他参考事項」欄に記載すること。