平成　　年　　月　　日　
　（工事監督員）　　　　　様
現場代理人　（氏　　名）　　
　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記建設工事の施行に関し、不可抗力により、次のとおり損害が発生したので通知します。	
	損害発生の日時	　平成　　年　　月　　日　　時　　分		
	損害概算額	　　金　　　　　　　　円		
	損害発生の原因			
	損害の内容			
	その他参考事項			
	
　注　「損害発生の原因」及び「損害の内容」欄については、できるだけ詳細に記載すること。