工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記建設工事に関し、平成　　年　　月　　日に発生した不可抗力により生じた損害について、平成　　年　　月　　日現地調査の結果、次のとおり確認した。
　　平成　　年　　月　　日
工事監督員　　　
現場代理人　（氏　　名）　　
１　損害発生の原因
２　	
　注　１　損害発生の原因は、できるだけ詳細に記載すること。
　　　２　損害の内容は、工事のでき形部分、仮設物、工事現場に搬入した工事材料及び建設機械器具ごとに、その名称、規格、品質、性能、数量、損害の程度等できるだけ詳細に記載するものとし、必要に応じ別紙として添付すること。
　　　３　この確認書には、損害発生の原因となった不可抗力の発生を証明する関係機関の証明書を添付すること。
　　　４　この確認書に別紙を添付した場合は、工事監督員及び現場代理人は、そのつづり目に割り印を押印すること。