平成　　年　　月　　日　

　足寄町長　　氏　　　　名　　様

工事監督員　（職　氏　名）　　

　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記建設工事について、平成　　年　　月　　日現場代理人から不可抗力により損害が発生した旨の通知があったので、平成　　年　　月　　日現場代理人立会いの下に調査を行った結果、別紙発生損害確認書のとおり確認したので報告します。	
	現場の管理状況			
	工事監督員としての意見　			
	その他参考事項			

　注　この報告書には、発生損害確認書（第45号様式）及び現場代理人から提出された損害発生通知書（第44号様式）その他必要に応じ図面等を添付すること。