平成　　年　　月　　日　

　足寄町長　　氏　　　　名　　様

住所　　　　　　　　　　
請負者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　平成　　年　　月　　日付けの発生損害確認書により確認された不可抗力による損害について、その負担を請求します。