工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　工　事　場　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記建設工事は、平成　　年　　月　　日完成し、検査の上本日受渡しを行った。その証として、本書２通を作成し、双方記名押印の上各１通を保有する。

　平成　　年　　月　　日

住　所　　　　　　　　　　
引　渡　人　　　　　　　　　　　　　　
（請負者）　氏　名　　　　　　　　　

引　受　人　足　寄　町　　　　　　　　　
足寄町長　氏　　　名　　

	
　注　１　完成年月日は、請負者からの工事完成通知書により記載すること。
　　　２　本書の日付けは、作成の年月日とすること。