でき形部分等（第　回）確認請求書

平成　　年　　月　　日　

　足寄町長　　氏　　　　名　　様

住所　　　　　　　　　　
請負者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記建設工事に係るでき形部分等に関し請負代金の部分払を受けたいので、当該でき形部分等の確認を請求します。