（記号）第　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　

　（請負者）　　　　　様

足寄町長　　氏　　　　　名　　　

　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　平成　　年　　月　　日付けで確認請求のあった上記建設工事のでき形部分等について、検査の結果、次のとおり確認したので通知します。
　なお、当該でき形部分等に係る請負代金相当額を次のとおり算出したので、承諾の上は請求書を提出してください。	
	請負代金額	金　　　　　　　　　　　　　円		
	でき形部分等
請負代金相当額	金　　　　　　　　　　　　　円		
	前回までのでき形部分
等請負代金相当額	金　　　　　　　　　　　　　円		
	前払金額	金　　　　　　　　　　　　　円		
	今回支払額	金　　　　　　　　　　　　　円		
	摘　　要