平成　　年　　月　　日　

　足寄町長　　氏　　　　名　　　様

住所　　　　　　　　　　
請負者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記建設工事に係る請負代金（第　回部分払金・完成払金）の受領に関する一切の権限を代理人　　　　　に委任したいので、承諾願います。

承　　　　　諾　　　　　書

（記号）第　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　

　（請負者）　　　　　様

足寄町長　　氏　　　　名　　　

　上記承諾願に係る受領委任の件を承諾しますので、所定の書式による委任状を提出してください。	

　注　この様式は、第56号様式と複写式とすること。