委　　　　　任　　　　　状

　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、上記建設工事に関し、工事請負契約第39条により、　　　　を代理人と定め、当該工事請負代金（第　回部分払金・完成払金）を受領する権限を委任します。

　　平成　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　
請負者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
　注　請負代金の代理受領の委任を認めた場合は、この様式による委任状を提出させること。