跡　請　保　証　要　求　書

（記号）第　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　

　（請負者）　　　　　様

足寄町長　氏　　　　　　　名　

　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　平成　　年　　月　　日完成した上記建設工事について、次のとおり跡請保証を要求します。
　なお、承諾の上は承諾書を提出するとともに跡請保証金を納付してください。

１　跡請保証要求部分
２　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
３　跡請保証部分請負代金相当額　　金　　　　　　　　　円
４　　　　　　　　金　　　　　　　　　円	
　注　不要の文字を抹消して使用すること。