収入

印紙	請　　　　　　　　　　　書	
平成　　年　　月　　日　

　足寄町長　　氏　　　　名　　　様

住所　　　　　　　　　　
請負者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　工事場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記建設工事に係る修補工事の施工をお請けします。	
	跡請保証部分			
	修補工事の概要			
	工事期限	　　平成　　年　　月　　日		
	その他指示事項			
	摘要