平成　　年　　月　　日　

　足寄町長　　氏　　　　名　　　様

住所　　　　　　　　　　
請負者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記建設工事に関し、次のとおり保険契約を締結したので通知します。	
	保険の種類	保険会社名	保 険 期 間	保　険　金	備　考		
				円			

							

　注　この通知書には、当該保険契約に係る証書の写しを添付すること。