１　
２　
３　原工事請負契約年月日　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
４　
５　
(１)　

(２)　工　　　　　期　　　　　　着工　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　完成　平成　　年　　月　　日　　　変更なし

(３)　請負変更後金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　うち変更に係る消費税及び地方消費税の額　　　　　　　　　円

(４)　解体工事に要する費用等　　　　　　　　別紙のとおり

(５)　そ 　の 　他　　　その他変更事項以外の事項については、原契約書記載のとおり

６　その他
　上記変更契約の証として、本書２通を作成し、当事者記名押印し、各自１通を原工事請負契約書とともに保有するものとする。

　　　　平成　　年　　月　　日

発注者　　足寄郡足寄町長　　　　　　　

請負者　　住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　名