課・室名		
	会計管理者			
				
工事番号	第　　　　号　					
決裁欄	町　　長	副 町 長	課　　長	室　　長	主　　査	担　当				
										
工事名		起案者
職氏名		
工事場所		起案
年月日	平成　　年　　月　　日	
工期	着　工　　平成　　年　　月　　日
完　成　　平成　　年　　月　　日	決定
年月日	平成　　年　　月　　日	
支出科目	平　成　　　　　　　年　度	請負者

住所氏名		
				
	款			
	項			
	目			
		契約

金額	円
うち消費税及び地方消費税の額
（　　　　　　　　　　　円）	工事

監督員	所属・職・氏名	職務（権限）の内容	
	節						
支出負担

行為整理	平成　　年　　月　　日						
		契約
保証
金額	円

（契約金額の100分の10以上の額）				
							
　別紙契約書案により契約を締結するとともに、監督員を指定し、請負者に通知する。	
	
入札（見積合せ）
執行日時	平成　　年　　月　　日　　　時　　分	入札執	入札（見積合せ）
執行場所		
入札（見積合せ）
執行者		立会人		
補助者				

業　　　者　　　名				摘　　　　　要	
	金　　　額	順位	金　　　額	順位	金　　　額	順位		
	円		円		円			
	円		円		円			
	円		円		円			
	円		円		円			
	円		円		円			
	円		円		円			
	記録者職指名	　	
　消費税及び地方消費税抜き価格相当額で競争させた場合は、上記金額に100分の５に相当する額を加算した金額が法令上の申込みに係る価格である。	
　１　工事監督員は、工事監督員指定決定書（第12号様式）、発令簿等により別途指定することができる。
　２　２名以上の工事監督員を指定し、かつ、その職務（権限）を分担させるときは、工事監督員ごとの職務（権限）の内容を記載すること。
　３　「立会人」欄には、地方自治法施行令第167条の８第１項に規定する職員を記載すること。
　４　この決定書には、契約書案及び工事監督員の指定通知文（第13号様式）を添付すること。