工事番号	第　　　　号			
	決裁欄	町　　長	副 町 長	課　　長	室　長	主　査	担　当	合　　　議		
										
	工事名		起案者

職氏名			
	工事場所		起案年月日	平成　　　年　　　月　　　日		
			決定年月日	平成　　　年　　　月　　　日		
	工　　期	着工　　平成　　年　　月　　日	通知年月日	平成　　　年　　　月　　　日		
		完成　　平成　　年　　月　　日	文書番号	第　　　　　　　号		
	　上記建設工事の工事監督―次の者を指定し、請負者に通知する。		
	工　　　　事

					
					
	備　考		
	
　注　１　この様式は、契約締結決定書（第９号様式）、発令簿等により工事監督員を指定する場合以外に使用すること。
　　　２　この様式は、第13号様式と複写式にすることができる。
　　　３　２名以上の工事監督員を指定し、かつ、その職務（権限）を分担させるときは、工事監督員ごとの職務（権限）の内容を記載すること。