工事番号	第　　　号		
	決裁欄	町長	副町長	課長	室長	主査	担　当	合　議		
								会計管理者

		
	工事名		起案者
職氏名			
	工事場所					
			起案年月日	平成　　年　　月　　日		
	請負者

住所氏名					
			決定年月日	平成　　年　　月　　日		
			通知年月日	平成　　年　　月　　日		
			文書番号	　　　　　第　　　　号		
	支　出　科　目	　　　　平成　　　　年　度	予算経理現況	歳出予算配当額	円		
		　　　　　　　　　　会　計		支出負担行為済額	円		
		款		差引残額	円		
		項		今回支出負担行為額	円		
		目		保証契約番号	北建保証第　　　　号		
		節	支出負担行為整理	平成　　年　　月　　日		
	区分	現	設　計　変　更　後	設計変更による増（△）減		
	設計金額	円	円	円		
	請負代金額	円	円	円		
	工期	着工　平成　　年　　月　　日

完成　平成　　年　　月　　日	完成　平成　　年　　月　　日	延　長
日　　　　
短　縮		
	協議開始の日　　　平成　　年　　月　　日		
	上記建設工事を設計変更し、請負者及び工事監督員に通知する。		
	摘　　要

　　　　　　　　　「　　　　　　現請負代金額
「新請負代金額」は、新設計金額×　　　　　　　　により算出した額を基準とする。
　　　　　　　　　　　　　　　　　」		
			
注　１　この決定書には、工事監督員の上申書及び通知文（第30号様式）を添付すること。
２　設計変更のため工事の一時中止を必要とする場合は、工事一時中止決定書（第33号様式）により決定し、請負者及び工事監督員に通知すること。