工事番号	第　　　号			
	決裁欄	町長	副町長	課長	室長	主査	担　当	合　　議		
								会計管理者		
	工事名		起案者
職氏名			
	工事場所					
			起案
年月日	平成　年　月　日		
	工期					
	請負者
住所氏名		決定
年月日	平成　年　月　日		
	平成　年度	予　算　経　理　現　況	通知
年月日	平成　年　月　日		
	会計	歳出予算配当額	円				
				文書
番号	　　　第　　　号		
	款	支出負担行為済額	円				
	項	差引残額	円			
	目	今回支出負担行為額	円			
	節	支出負担行為整理	平			
		現	変　更　後	変更による増（△）減		
	請負代金額	円	円	円		
	協議開始の日	　　　平成　　年　　月　　日		
	理由及び算出基礎		
	上記のとおり請負代金額を変更し、請負者及び工事監督員に通知する。		
	備考			
	
　注　１　「理由及び算出基礎」欄には、変更の理由及び変更による増減額の算出方法を記載すること。
　　　２　「備考」欄には、契約保証金等の変更について記載すること。