工事番号	　　第　　号			
	決　裁　欄	町長	副町長	課長	室長	主査	担　当	合　　議		
										
	工事名		起案者
職氏名			
	起案年月日	平成　　年　　月　　日	通知年月日	平成　　年　　月　　日		
	決定年月日	平成　　年　　月　　日	文書番号	第　　　　　号		
	　上記建設工事の工事検査員に次の者を任命し、下記日程により工事検査してよろしいか伺います。		
	検査日	　平成　　年　　月　　日		
	検査員	所属・職・氏名			
	検査補助員	所属・職・氏名			
	備　考