でき形部分等（第　　回）検査調書		
	工事名		工事番号	第　　号		
	　上記建設工事について検査をした結果、でき形部分等は、別紙でき形部分等内訳書のとおりです。
　平成　　年　　月　　日
検　査　員　（職氏名）　　㊞　		
			
	第　　回　部分払金算出計算書		
	でき形相当設計額	(Ａ)	円		
	請負代金額	(Ｂ)	円		
	設計金額	(Ｃ)	円		
	でき形部分等請負代金相当額	(Ｄ)	円		
	前回までのでき形部分等請負代金相当額	(Ｅ)	円		
	前払金額	(Ｆ)	円		
	今回支払額	(Ｇ)	円		
	　上記のとおり算定した。
　平成　　年　　月　　日
算　定　者　　　　　　　　㊞　		
	摘要	　Ｇ＝（Ｄ－Ｅ）×（　　－　　）　　　　　　Ｄ＝Ａ×　　		
			
	決　裁　欄	町長	副町長	課長	室長	主査	担当	合議	起案者職氏名			
												
	　上記計算書のとおり支払うこととし、請負者に通知する。		
	起案年月日	平成　　年　　月　　日	通知年月日	平成　　年　　月　　日		
	決定年月日	平成　　年　　月　　日	文書番号	　　　　第　　　　　号		
	備考			
	
　注　１　検査調書の日付けは、検査を実施した年月日を記入すること。
　　　２　計算書中該当のない欄は空欄とせず、必ず「０」を記入すること。
　　　３　決裁を受けるときには、でき形部分等確認通知書（第55号様式）を添付すること。