平成　　年　　月　　日　

　足寄町長　　氏　　　　名　　様

住所　　　　　　　　　　
請負者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記建設工事に係る請負代金（第　回部分払金・完成払金）の受領に関する一切の権限を代理人　　　　に委任したいので、承諾願います。	
	決裁欄	町　長	副町長	課　長	室　長	主　査	担　当	合　　議		
										
	　上記承諾願に係る受領委任を承諾の上、請負者に通知する。	起案者
職氏名			
	備　考

	起　案
年月日	
平成　　年　　月　　日		
		決　定
年月日	
平成　　年　　月　　日		
		通　知
年月日	
平成　　年　　月　　日		
		文　書
番　号	
　　　　第　　　　号		

　注　この様式は、第57号様式と複写式とすること。