工事番号	第　　号			
	決裁欄	町長	副町長	課長	室長	主査	担　当	合　　　議		
								会計管理者
		
	　下記建設工事について　跡請保証を付することとし請負者に要求する。	起案者
職氏名			
	請負者
住所氏名		起案
年月日	
平成　　年　　月　　日		
			決定
年月日	
平成　　年　　月　　日		
	工事名					
			通知
年月日	
平成　　年　　月　　日		
	工事場所					
			文書
番号	
第　　　　　号		
	（　要　　求　　文　）

　平成　　年　　月　　日完成した上記建設工事について、次のとおり跡請保証を要求します。
　なお、承諾の上は承諾書を提出するとともに、跡請保証金を納付してください。

１　

２　　　　平成　　年　　月　　日

３　跡請保証部分請負代金相当額　　　金　　　　　　　　　円

４　跡　　請　　保　　証　　金　　　金　　　　　　　　　円		

　注　１　この決定書は、跡請保証要求書（第61号様式）と複写式により作成することができる。
　　　２　この決定書には、工事完成検査調書（第50号様式）及び跡請保証部分調書（第59号様式）を添付すること。
　　　３　不要の文字を抹消して使用すること。