平成　　年　　月　　日

検　査　員　　（　職　氏　名　）　　　

　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　平成　　年　　月　　日付けで跡請保証を付した上記建設工事の跡請保証部分について、検査の結果、次のとおり認めます。	
	請負者
住所氏名			
	跡請保証期限	　　平成　　年　　月　　日		
	跡請保証部分			
	検査所見			
	修補工事を要する部分及び修補工事の概要			
	摘要			
				
	決裁欄	町長	副町長	課長	室長	主査	担　当	合　　　議		
								会計管理者
		
	　上記調書に係る検査結果を（別紙通知文により）請負者に通知する。	起案者
職氏名			
	備考
				起案
年月日	
平成　年　 月　 日		
	文書
番号	
第　　号	通知
年月日	
平成　年　 月　 日	決定
年月日	
平成　年　 月　 日		

　注　１　検査の結果、合格したものについては、適宜の方法により通知すること。
　　　２　検査の結果、修補工事を要するものについては、通知文（第63号様式）を添付すること。