受給者	ふりがな　　　　　　　　　　　男・女
氏　　名	北海道足寄郡足寄町
居住地
（住所）	
	生年月日		
	過去における当該市町村での受給者証の受給者番号		
配偶者	氏名	住所	
①	扶養義務者	氏名	住所
　　北海道足寄郡足寄町	
		受給者との続柄		
所　得　状　況　
　扶養親族等控除	受給者の所得状況	配偶者の所得状況	①の扶養義務者の所得状況	
②
	控除対象配偶者及び扶養親族の合計数
（うち老人扶養親族の数）	人（　　　人）	人（　　　人）	人（　　　人）	
③	前年の所得額	円	円	円	
　　④　控　　　　　　除	雑損	円	円	円	
	医療費	円	円	円	
	社会保険料	円		※	円		※	円	
	小規模企業共済等掛金	円	円	円	
	障害者（特別障害者を除く｡)である控除対象配偶者及び扶養親族の合計数	人	※	円	人	※	円	人	※	円	
	特別障害者である控除対象配偶者及び扶養親族の合計数	人	※	円	人	※	円	人	※	円	
	障害者・特別障害者・老年者・寡婦（寡夫）勤労学生の別	障、特障寡、勤	※	円	障、特障老、勤	※	円	障、特障老､寡､勤	※	円	

	地方税法附則第６条第２項又は租税特別措置法第24条若しくは租税特別措置法の一部を改正する法律（昭和47年法律第14号）附則第８条の免除に係る所得額	円	円	円	
	本年の災害・医療費	円	※	円	円	※	円	円	※	円	
※	控除後の所得額	円	円	円	
加入医療保険	被保険者氏名		受給者との続柄		住所		
	⑤	保険種別	政・組・日・船・共・国	被保険者証の記号番号			附加給付等
の有無	有・無	
	被保険者証発行機関名		所在地		
⑥	受給者証交付申請事由	（交付事由発生年月日　　　　　年　　月　　日）	
※	審査		
　上記のとおり、老人医療費受給者証の交付を申請いたします。
　　　　　　　年　　月　　日
住所　北海道足寄郡足寄町　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　足寄町長　　　　　様	
　〇　裏面の注意をよく読んでから書いて下さい。
　〇　※印の欄は、記入しないで下さい。
　〇　字は、楷書ではっきり書いて下さい。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ４）

注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　意
　　この用紙は、老人医療費受給者証交付申請書又は、老人医療費受給者証更新申請書を提出する際に使用して下さい。受給者証の交付、申請をする場合には、標題の〃更新〃の字句を抹削して提出して下さい。また、受給者証の更新申請をする場合には、標題の〃交付〃の字句を抹削して加入医療保険の欄及び受給者証交付申請事由の欄は記入しないで下さい。
　①　の　欄
　　　あなたの子、父母、孫、祖父母その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち主としてあなたの生計を維持している人について書いて下さい。
　②　の　欄
　　　所得税法に定める控除対象配偶者及び扶養親族の合計数を書いて下さい。
　③　の　欄
　　　前年の所得のうち、地方税の総所得額、退職所得金額及び山林所得金額の合計額を書いて下さい。
　　なお、所得の額がないときは「なし」と書いて下さい。
　④　の　欄
　　１　「雑損｣、｢医療費｣、｢社会保険料」及び｢小規模企業共済等掛金｣の欄には、前年の所得について地方税法に定める雑損控除、医療費控除、社会保険料控除又は小規模企業共済等掛金控除を受けたときに、それぞれの控除額を書いて下さい。
　　２　「障害者（特別障害者を除く）である控除対象配偶者及び扶養親族の合計数」の欄には、③の欄の控除対象配偶者及び扶養親族のうち、地方税法に定める特別障害者以外の障害者である人の数を書いて下さい。
　　３　「特別障害者である控除対象配偶者及び扶養親族の合計数」の欄には、②の欄の控除対象配偶者及び扶養親族のうち、地方税法に定める特別障害者である人の数を書いて下さい。
　　４　「障害者、特別障害者、老年者、寡婦（寡夫)、勤労学生の別」の欄には、あなたの地方税法に定める特別障害者以外の障害者、若しくは、特別障害者、老年者、寡婦（寡夫）又は勤労学生であるときに、該当するものを〇でかこんで下さい。

　　５　「地方税法附則第６条第２項又は租税特別措置法第24条、若しくは第25条の免除に係る所得額」の欄には、地方税法附則第６条第１項（肉用牛の売却による農業所得の免除）又は租税特別措置法第24条（開墾地等の農業所得の免除）若しくは第25条（土地改良事業施行地の後作所得の免除）の免除を受けているときにその免除に係る所得額を書いて下さい。
　　６　「本年の災害、医療費」の欄には、老人福祉法施行令第４条第３項又は第４項の特例を受けるときに、その被害額又は医療費の額を書いて下さい。
　⑤　の　欄
　　　該当する保険種別を〇でかこんで下さい。（｢政」は、政府管掌健康保険、「組」は組合管掌健康保険、「日」は日雇健康保険、「共」は国家公務員共済組合、公共企業体職員等共済組合、地方公務員等共済組合及び私立学校教職員共済組合、「国」は国民健康保険の略です。）