年　　月　　日　　
申立者　本籍地　　　　　　　　　　
（申請者）住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
　　私の世帯及び子の状況は、次のとおり相違ありません。
　　なお、後日、職権でこの事実を調査されることに異議はありません。
　１　家族類型（該当する番号を〇で囲むこと。）
　　(１)　老人単身世帯（ひとり暮しの始期　　　　　　年　　月　　日）
　　(２)　老人夫婦世帯
　　(３)　老人と児童の世帯
　２　子の有無（該当する番号を〇で囲むこと。）
　　(１)　結婚しなかったので子がいない。
　　(２)　結婚したが子が生まれなかった。
　　(３)　子はいたが死亡した。
　　(４)　子はいるが特例に該当する。

　３　世帯の状況
続柄	氏名	性別	生年月日	摘要	
配偶者					

					
　４　子の状況
続柄	氏名	性別	生年月日	現況等	職業及び年収	

						

						

						

　(記入のしかた)
　１　世帯の状況
　　(１)　あなたと一緒に住み、生計を共にしている家族の全員を記入して下さい。
　　(２)　「続柄」は、申立者からみた続柄を記入して下さい。
　　(３)　配偶者以外の世帯員で所得がある場合は、老人医療費受給者証交付申請書の扶養義務者として該当欄にその額を記入し、２人以上の場合は、その他の人について「摘要欄」にそれぞれ記入して下さい。
　２　
　　(１)　この欄には、あなたの子（養子、事実婚による子を含む。）の全員（「世帯の状況」に記入された子を除く。）について死亡、別居を問わず記入して下さい。
　　(２)　「現況等」は、次のどれかに該当する人について、例示のように記入して下さい。
　　　ア　死亡者……………………「　　〇年死亡」
　　　イ　重度心身障害者…………「身体障害者〇級」
　　　ウ　学生………………………「〇〇高等専門学校〇年在学中、〇年〇月卒業見込み」
　　　エ　生死不明者………………「〇年〇月から行方不明、〇年〇月〇日〇〇警察署に届出、届出人〇〇〇〇」
　　　オ　拘禁されている場合……「〇年〇月〇日から〇〇刑務所で服役中、刑期〇年〇月〇日まで」
　　　カ　社会福祉施設入所者……「〇年〇月〇日から、〇〇市町村〇〇〇（施設名）に入所中｡」
　　　キ　長期療養者………………「〇年〇月〇日から、〇〇（傷病名）により〇〇市町村〇〇病院入院中」
　　　ク　抑留されている者………「〇年〇月〇日から領海侵犯の疑いで〇〇国に抑留中。
　　　ケ　他へ養子縁組した者及び婚姻により別居している女子……
　　　　　　　　　　　　　　　　「〇年〇月何某へ養子縁組（何某と婚姻）。」
　　　　　　　　　　　　　　　　「現住所　〇〇市〇〇町〇番〇号」
　　(３)　「職業及び年収」は、次のどれかに該当する人について、例示のように記入して下さい。（年収は、前年の総収入金額）
　　　ア　単身世帯に属する父又は母と別居している者　　　　　〇〇市
　　　イ　他へ養子縁組した者及び婚姻により別居している女子　〇〇株式会社事務員
　　　ウ　20歳未満の勤労者　　　　　　　　　　　　　　　　　〇〇〇万円