（表　　　面）
受給者証の受給者番号	（　・　・　変更）		
(ふりがな)
受給者氏名		男・女	生年月日	年　　月　　日生	居住地		
							
						（　・　・　変更）	
							
	（　・　・　変更）					（　・　・　変更）	
							
医　　　療　　　保　　　険	被保険者名(組合員名)		続柄		受給資格
発生年月日	受給者証交付(更新)年月日	受給資格
消滅年月日	受給者証
返還年月日	摘要	
		（　・　・　変更）		( ・　・ 変更)	・　・	・　・	・　・	・　・		
	住所		・　・	・　・	・　・	・　・		
		（　・　・　変更）	・　・	・　・	・　・	・　・		
	保険種別	政・組・日
船・共・国	番号
記号		・　・	・　・	・　・	・　・		
				（　・　・　変更）	・　・	・　・	・　・	・　・		
	保険者名	(保険者番号　　　)	・　・	・　・	・　・	・　・		
		(保険者番号　　　)　（　・　・　変更）	受給者証再交付年月日	　備　考	
	所在地		・　・		
		（　・　・　変更）	・　・		
	付加給付の有無	有・無	付加給付代理受
領の有無	有・無	・　・		

（裏　　　面）

年度	本　　　　　　　　人	配　　　　偶　　　　者	扶養義務者	受給資格の適否	審査担当者印	備考	
		氏名		氏名		続柄					
			（　・　・　変更）		(　・　・　変更)						
	扶養親族等の数	所　得　額　等	扶養親族
等の数	所　得　額　等	扶養親族
等の数	所　得　額　等				
	扶　　人
(　　人)
障　　人
特障　人
障・特障
寡・勤	前年の
所得額	円	扶　　人
(　　人)
障　　人
特障　人
障・特障
老 ・ 勤	前年の
所得額	円	扶　　人
(　　人)
障　　人
特障　人
障・特障
老･寡･勤	前年の
所得額	円	適・否			
		控除額	円		控除額	円		控除額	円				
		控除後の
所得額	円		控除後の
所得額	円		控除後の
所得額	円				
	扶　　人
(　　人)
障　　人
特障　人
障・特障
寡・勤	前年の
所得額	円	扶　　人
(　　人)
障　　人
特障　人
障・特障
老 ・ 勤	前年の
所得額	円	扶　　人
(　　人)
障　　人
特障　人
障・特障
老･寡･勤	前年の
所得額	円	適・否			
		控除額	円		控除額	円		控除額	円				
		控除後の
所得額	円		控除後の
所得額	円		控除後の
所得額	円				
	
	扶　　人
(　　人)
障　　人
特障　人
障・特障
寡・勤	前年の
所得額	円	扶　　人
(　　人)
障　　人
特障　人
障・特障
老 ・ 勤	前年の
所得額	円	扶　　人
(　　人)
障　　人
特障　人
障・特障
老･寡･勤	前年の
所得額	円	適・否			
		控除額	円		控除額	円		控除額	円				
		控除後の
所得額	円		控除後の
所得額	円		控除後の
所得額	円				
（日本工業規格Ａ列４番）