整理番号	　　　債　　権　　発　　生	請求	返　　　　　　　　　　　還	摘　　　要	
	年月日	金額	診療年月	対象者氏名	理由	年月日	金額	方法	第１回	第回	第回		
									年月日	金額	年月日	金額	年月日	金額