（表面）		（裏面）	
		注　　意　　事　　項
１　この証で医療を受けたときは、保険診療の費用（入院時の食事に要する費用を除く。）について、表面記載の割合に応じた額を一部負担金として支払ってください。（入院時の一部負担金については限度額があります。）
２　保険医療機関等において診療を受ける場合は、被保険者証（又は組合員証）に添えてこの証を必ず窓口に提出してください。
３　受給者の資格がなくなったときは、速やかに、この証を市町村長に返してください。
４　氏名、居住地に変更があったときは、14日以内に、この証を添えて市町村長にその旨を届け出てください。
５　加入している医療保険又はその内容に変更があったときは、14日以内に、市町村長にその旨を届け出てください。
６　この証を破ったり、汚したり又は失ったりしたときは、再交付を受けてください。
７　有効期間を経過したときは、この証を使用することはできませんから、速やかに、市町村長に返してください。
８　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。
※次の場合使用できませんので、ご注意下さい。
　・交通事故等他人の行為による負傷など。	
道老	老人医療費受給者証				
			
公費負担者番号	４	１	０	１	２	１	５	４			
公費負担医療の
受給者番号											
受　　給　　者	居住地	北海道足寄郡足寄町
			
	氏名		男・女			
	生年月日	昭和　　　 年　　　 月　　　 日			
一部負担金の割合	　　割(　年　月　日までは　　割)			
入院時医療費
限度額適用区分	(　年　月　日までは　)	市区町村長印				
有効期間	平成　　　年　　　月　　　日から
平成　　　年　　　月　　　日まで			
発行機関名
及び印	北海道足寄郡
足寄町長　　　　　　　　
			
交付年月日	平成　　　 年　　　 月　　　 日