年　　月　　日　　
　　　足寄町長　　　　　様
住　所　足寄郡足寄町　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　老人医療費の助成を受けたいので証拠書類を添えて申請します。
記
受　　給　　者	受給者番号		医療保険記号番号		
	住所	足寄郡足寄町	
	氏名		生年
月日	年　　月　　日生	
た病院等　
医療を受け	名称		
	住所		
診 療 の 内 容	入院・入院外の別		療養の期間	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	
	発病の原因		療養日数	月（日）	
	療養に要する費用	　　　　　　　　　　　円	
理　　　　　　由