第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　様
足寄町長　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付で申請のあった　　月分にかかる老人医療費助成金については、次のとおり交付することに決定しましたので通知する。
月	受給資格者名	交付申請額	交付決定額	備　　　　　　考	
月分		円	円		
月分					
月分					
月分					
月分					
月分					
月分					
計				
　※　おって、この通知書と印かんを持参し、役場出納課で助成金を受領して下さい。