年　　月　　日　　
　　　足寄町長　　　　　様
届出人　住　所　足寄町　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり（住所・氏名・保険者）に変更がありましたのでお届けします。
記
新受給者証記号・番号	※	第　　　　号　		
受給者名		受給者証
記号・番号	第　　号	
住所	新	足寄町	変更
年　月　日	
	旧	足寄町		
氏名	新		変更
年　月　日	
	旧			
保　　　　　険　　　　　者	新	種類		保険者名		記号番号		変更
年　月　日	
	旧								
	新	附加給付の有無		附加給付の内容		変更
年　月　日	
	旧						
	新	世帯主等の氏名		変更
年　月　日	
	旧				
　(注)　届出人は※印欄には記入しないで、他の欄の関係分のみ記入すること。