年　　月　　日　　
　　　足寄町長　　　　　様
届出人　住　所　足寄町　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　下記の理由により、老人医療費受給資格を喪失しましたのでお届けします。
記
受給者	受給者証
記号・番号		第　　　　　　　　号	
	氏名		
理　　　　　　　　　由	１　他の市（町村）に転出することになった。
２　社会保険各法の被扶養者（国民健康保険法にあっては被保険者）でなくなった。
３　家族類型に該当しなくなった。
４　子の状況が変わり、特例に該当しなくなった。
５　受給者が死亡した。	
　(注)　届出人は喪失理由の該当する番号に〇を記入すること。