老人医療費受給者証再交付申請書
年　　月　　日　　
　　　足寄町長　　　　　様
申請者　住　所　足寄町　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　下記の理由により、老人医療費受給者証の再交付を申請します。
記
受給者	住所	足寄町	
	氏名		受給者証番号		
理　　　　　由	１　破損した。
２　汚損した。
３　紛失した。