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受給者証の受給者番号	受給者氏名	審　　　　　査　　　　　結　　　　　果	 受給資格の適否 	備考	
		本人	配偶者	扶養義務者			
		扶養親族等の数	所得額等	扶養親族等の数	(氏　　　　名)
所得額等	扶養親族等の数	(氏　　　　名)
所得額等			
		扶　　人
(　　人)
障　　人
特障　人
障・特障
寡・勤	前年の
所得額	円	扶　　人
(　　人)
障　　人
特障　人
障・特障
老・勤	(　　　　　　)	扶　　人
(　　人)
障　　人
特障　人
障・特障
老･寡･勤	(　　　　　　)	適　　・　　否		
						前年の
所得額	円		前年の
所得額	円			
			控除額	円		控除額	円		控除額	円			
			控除後の所得額	円		控除後の所得額	円		控除後の所得額	円