第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

足寄町長　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付で申請のあった老人医療費助成申請については、次の理由により申請を却下しましたので通知します。
　（理由）

　（注）１　この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に足寄町長に対して審査請求をすることができます。
　　　　２　この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日（前項による審査請求をしたときは、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、足寄町（訴訟において足寄町を代表する者は足寄町長になります。）を被告として、釧路地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　　　　　ただし、処分又は裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、処分又は裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。