第　　　号許可　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　殿

足寄町長　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付申請の公園占用を次のとおり許可する。

１　占用目的		
２　占用場所		
３　占用面積		
４　占用工作物又は施設の種類及び数量		
５　占用物件の管理方法		
６　占用物件設置工事の期間及び実施方法		
７　占用料		
８　許可条件		
９　その他		

　（注）
１　占用に関する工事及び、占用期間満了等に伴う原状回復が完了したときは、速やかに届書（第７号様式）を提出すること。
２　許可を受けた事項を変更しようとするときは、速やかに、許可変更申請書（第５号様式）を提出し許可を受けること。